imgFormulario de Cotización - Seguros de Autos

En Organización Bossio ponemos a su disposición el siguiente Formulario para recibir a la brevedad en su correo electrónico la cotización para su próximo seguro. Los campos marcados con * son obligatorios.

Datos del Solicitante
 

Nombre y Apellido: *

 

Email: *

 

Empresa/Institución:

 

Localidad: *

 

Provincia:

 

Teléfono:

Datos del automotor

 

Marca: *

 

Modelo: *

 

Año: *

 

Combustible: *

Se considera accesorio a todo equipo adicional que no viene de fábrica. ¿Desea cubrir algún accesorio?
Por favor indicar detalle y valor del mismo

 

Accesorio 1 :

 

Accesorio 2 :

 

Accesorio 3 :

Sistemas de Seguridad que Posee el Vehículo

 

Alarma:

 

Rastreador Satelital:

 

Empresa rastreador :

 

Tuercas de Seguridad:

Hábitos de Uso

 

Uso:* (particular, remis, taxi, comercial, transp. de pasajeros, ambulancia, etc)

 

¿Guarda en Garage? :

 

Cant. de Km. semanales :

 

¿Tiene hijos entre 14 y 16 años de edad? :

 

Cantidad de hijos entre 17 y 30 años que conducen:

Datos de Cobertura y Formas de Pago:

 

Cobertura: *

 

Condición de IVA : *

 

Medios de Pago:

 

Dispone del siguiente espacio para agregar un comentario que sea importante, como tambien algún adiocional de cobertura que debe ser cotizado o cualquier otro comentario.
 

Comentarios:
     
   

 

 

Volver +