imgFormulario de Cotización - Accidentes Personales

En Organización Bossio ponemos a su disposición el siguiente Formulario para recibir a la brevedad en su correo electrónico la cotización para su próximo seguro. Los campos marcados con * son obligatorios.

Datos del Solicitante
 

Nombre y Apellido: *

 

Email: *

 

Empresa/Institución:

 

Localidad: *

 

Provincia:

 

Teléfono:

Datos del empleador

 

Duración de la Cobertura: *

 

Actividad a realizar:: *

 

Cantidad de Personas: * 14 a 65 años

 

Cantidad de Personas que trabajan a más de 6m. de altura: *

 

Incluir el in initere: *

 

Suma Muerte: *

 

Suma inválidez: *

 

Gastos Asistencia Médico Farmaceútica:

Datos de cobertura y formas de pago:

 

Condición de IVA : *

 

Medios de Pago:

 

Dispone del siguiente espacio para agregar un comentario que sea importante, como tambien algún adiocional de cobertura que debe ser cotizado o cualquier otro comentario.
 

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